Главная проблема, являющаяся серьезным препятствием в борьбе с инфекционными угрозами, ‒ отсутствие единого центра ответственности, планирования и воплощения стратегии и тактики противодействия биологическим вызовам. Ситуацию усугубляют трудности с производством достаточного количества современных антибиотиков и вакцин. Есть и проблемы с профессиональной подготовкой специалистов-инфекционистов и эпидемиологов.
Для ускорения работы по защите населения от инфекционных угроз считаем важным и своевременным рассмотреть вопрос о разработке и реализации государственной программы во главе с Минздравом России. Это позволит обеспечить устойчивость к инфекционным угрозам, обезопасить граждан страны.
Имеющиеся и потенциальные инфекционные угрозы
Сегодня в РФ необходимо повысить устойчивость к имеющимся и потенциальным инфекционным угрозам во избежание масштабных людских потерь, экономического ущерба и связанных с этим политических рисков.
Яркий пример ‒ пандемия COVID-19, когда за 2020-2021 годы по сравнению с 2019-м, несмотря на героические усилия российских медиков, дополнительная смертность составила 980 тысяч человек. В расчете на 1 млн населения это значение оказалось одним из самых высоких среди развитых стран и в полтора раза выше, чем в новых странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития. Эти высокие цифры объясняются тем, что система здравоохранения не обладала необходимыми резервами, которые были подорваны годами недофинансирования и пагубной оптимизацией. В отрасли просто не осталось мощностей для оказания медицинской помощи пациентам с другими диагнозами. Экономический ущерб от пандемии (медицинские затраты, потери ВВП, снижение работоспособности граждан) только за 2022 год оценивается в 3,6 трлн рублей. Экономический ущерб, приносимый высокой заболеваемостью и смертностью от других инфекционных заболеваний, оценивается дополнительно в 1,6 трлн рублей (1,0 трлн рублей на 36 инфекционных болезней и 0,6 трлн рублей от ВИЧ, туберкулеза и вирусных гепатитов).
Об инфекциях языком цифр
- В 2022 году в РФ смертность от инфекционных болезней была в полтора раза выше, чем в советское время (в 1990 году) и в 3,3 раза выше, чем сегодня в странах ЕС. Около 90% смертей от этой причины (22 тысячи человек) приходится на трудоспособный возраст. Основные причины смертности составляют три заболевания (ВИЧ, туберкулез и вирусные гепатиты), управляемые методами профилактики, своевременного выявления и современного лечения.
- Заболеваемость туберкулезом и ВИЧ от четырех до 10 раз выше, чем в странах ЕС, что говорит о недостаточных мерах по профилактике.
Растет заболеваемость вакциноуправляемыми инфекциями. Так, за девять месяцев 2023 года в РФ заболеваемость корью выросла почти в 300 раз, чем годом ранее, что во многом связано со снижением приверженности населения к вакцинопрофилактике.
- Недостаточно внимания уделяется вакцинопрофилактике взрослых, что ведет к увеличению дней нетрудоспособности и, соответственно, экономическим потерям.
- Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), то есть полученные, как правило, в стационаре при проведении медицинских вмешательств, не выявляются полностью. Их реальное количество может быть как минимум в 10 раз выше, соответственно, около 300 тысяч случаев (без учета COVID-19). Около 10% этих случаев приводит к смертельному исходу, то есть к дополнительным 30 тысячам смертей.
- Устойчивость (резистентность) инфекционных агентов к антибиотикам приводит к дополнительным затратам на лечение пациентов с такими инфекциями и увеличению их смертности от полутора до двух раз в зависимости от возбудителя (по сравнению с теми пациентами, у кого сохраняется чувствительность к антибиотикам). В РФ таких пациентов в условиях стационаров насчитывается более 0,5 млн, при среднем уровне летальности 25% количество смертей составляет не менее 125 тысяч человек в год. И это число будет нарастать в отсутствие системных мер.
Подход должен быть системным
Настоящие и будущие угрозы требуют системных подходов как в части усиления мощностей инфекционной службы РФ, так и создания научной базы.
В РФ происходит снижение обеспеченности врачами-инфекционистами: с 2010 по 2022 год она сократилась на 16%, а также врачами-фтизиатрами ‒ с 1990 по 2022 год ‒ в два раза. В результате сложился существенный дефицит врачей-инфекционистов ‒ 27% по сравнению с необходимой штатной численностью (соответственно 6100 и 8400). В РФ в расчете на 1 млн населения обеспеченность ими составляет 42 врача-инфекциониста, что ниже, чем в большинстве развитых стран. Дефицит врачей-инфекционистов во многим связан с низкой оплатой труда врачей в целом по РФ, так как их базовый оклад в зависимости от региона составляет не более 26 000 рублей, а также с высокими рисками для здоровья в этой специальности. В стационарных медицинских организациях также наблюдается дефицит врачей-эпидемиологов (50-60% от потребности), микробиологов (бактериологов) ‒ 50-60% от потребности; есть регионы, где их нет совсем.
В РФ подготовка врачей-инфекционистов на два-три года короче, чем в развитых странах, соответственно, уровень их квалификации ниже. Сроки подготовки врачей терапевтического и педиатрического профиля из-за сокращения часов по новым ФГОС можно считать недостаточными.
В региональных бюджетах, из которых финансируется медицинская помощь, нет достаточных средств для того, чтобы содержать необходимый коечный фонд и тем более резервный коечный фонд для случаев эпидемий (с 2019 по 2024 год средства региональных бюджетов сократились на 5% в реальных ценах). Медицинские организации не обеспечены современными средствами диагностики для выявления госпитальных очагов инфекции и устойчивости инфекционных агентов к антибиотикам. Например, во многих из них нет микробиологических лабораторий, при этом главные врачи не направляют анализы во внешние высокопрофессиональные лаборатории, так как экономят средства. Это связано с тем, что тариф по лечению заболеваний (КСГ), как правило, дефицитен. В большинстве микробиологических лабораторий отсутствуют лабораторные информационные системы (ЛИС), а имеющиеся ЛИС не всегда отвечают современным требованиям. Более того, штрафные санкции со стороны ФОМС (когда снимается оплата за каждый случай возникновения ИСМП) препятствуют их регистрации.
Есть и проблемы взаимодействия с производителями лекарственных препаратов. Отсутствие долгосрочного заказа со стороны заказчика фармацевтическим производителям приводит к задержкам и неравномерному обеспечению регионов. Из-за отсутствия стабильного государственного заказа фармпроизводители не заинтересованы в разработке и проведении клинических исследований критически важных антибиотиков, новых иммунобиологических и противовирусных лекарственных препаратов.
На объеме и качестве проводимых фундаментальных и прикладных научных исследований сказывается общее недофинансирование медицинской науки, оно в пять раз ниже, чем в развитых странах. В РФ также нет федеральной клинической базы для проведения третьей фазы КИ, а также для анализа организации и деятельности работы инфекционной службы. Необходимо развитие отечественной приборной базы для проведения микробиологических исследований; совершенствование отечественного производства субстанций противомикробных препаратов и питательных сред для культивирования целевых клеточных линий.
Длительное недофинансирование здравоохранения РФ не позволяет полноценно решать проблемы, стоящие перед инфекционной службой. К сожалению, расходы, заложенные на здравоохранение в 2024 году, позволят только покрыть официальный уровень инфляции и дополнительные затраты, связанные с оказанием медицинской помощи новым регионам. С 2019 по 2022 год государственные расходы по трем федеральным программам в реальных ценах выросли только на лечение ВИЧ-инфицированных пациентов, а на лечение пациентов с туберкулезом сократились на 21%, на вакцинопрофилактику ‒ на 16%.
Полномочия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе борьба с инфекционными заболеваниями и эпидемиями, оказались рассредоточенными по двум ведомствам – Роспотребнадзору и Минздраву. Соответственно, нет единой вертикали управления во главе с профильным ведомством ‒ Минздравом России, как это было до 2012 года. Естественно, такая ситуация приводит к дублированию функций, размыванию ответственности за результаты, неэффективному расходованию средств и невозможности координации действий из единого профессионального центра при возникновении эпидемии. Нормативное регулирование и закупки ЛП по государственным программам сосредоточены в Минздраве, а процесс лечения пациентов осуществляется за счет средств регионов и зависит от возможностей их бюджета.
Необходимость создания государственной программы
Вопрос о разработке и реализации государственной программы под условным названием «Борьба с инфекционными угрозами» во главе с Минздравом России, который бы объединил усилия разных ведомств в этом направлении, был и остается актуальным. Важнейшие условия ее реализации: наличие единой вертикали управления во главе с Минздравом России, в том числе организация НМИЦ по инфекционным болезням (где бы концентрировалась научно-методическая и организационная деятельность); достаточное финансирование, а также переход на централизованное управление и финансирование (из федерального бюджета) инфекционной службы.